各種申請書
Application Forms
各種申請用紙をファイルでご用意いたしましたので、ダウンロード後プリントアウトしてご使用ください。
適用・保険証・資格確認書等 関係
| No | 申請書など | 書類 | 記入例 |
| 被扶養者異動届（追加）※住所変更の届出も含みます。 | PDF |
記入例 |
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| 被扶養者認定調書 | PDF |
－ | |
| 被扶養者認定に係る誓約書 | PDF |
－ | |
| 雇用条件証明書 | PDF |
－ | |
| 被扶養者異動届（削除） | PDF |
記入例 |
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| 取得・喪失日証明願 | PDF |
－ | |
| 被保険者証 資格確認書 高齢受給者証 滅失・破損 再交付申請書 |
PDF |
記入例 |
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| 資格確認書（再）交付申請書 ※当分の間、当健保組合が職権交付します |
PDF |
－ | |
| 被保険者氏名変更届 | PDF |
記入例 |
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| 限度額適用認定証交付申請書 | PDF |
記入例 |
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| 特定疾病療養受療証交付申請書 | PDF |
記入例 |
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| 任意継続被保険者資格取得申出書 | PDF |
記入例 |
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| 任意継続被保険者資格喪失申出書 | PDF |
記入例 |
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| 任意継続被保険者各種変更届 | PDF |
－ |
給付関係
| No | 申請書など | 書類 | 記入例 |
| 傷病手当金支給申請書 | PDF |
記入例 |
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| 情報開示の同意書 | PDF |
－ | |
| 前所属健康保険等加入状況回答書 | PDF |
－ | |
| 出産手当金支給申請書 | PDF |
記入例 |
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| 埋葬料（費）支給申請書 |
PDF |
記入例 |
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| 出産育児一時金支給申請書 （直接支払制度利用なし） |
PDF |
記入例 |
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| 出産育児一時金等支給申請書 （受取代理用） |
PDF |
記入例 |
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| 療養費支給申請書（立替払用） | PDF |
記入例 |
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| 療養費支給申請書 （治療用装具・治療用眼鏡等） |
PDF |
記入例 |
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| 治療用装具の療養費支給申請に添付する 書類について（装具作製確認書） |
PDF |
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| 療養費支給申請書（海外療養費） | PDF |
記入例 |
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| 診療内容明細書（様式A）（海外） | PDF |
－ | |
| 領収明細書（様式B）（海外） | PDF |
－ | |
| 診療内容明細書（歯科）（海外） | PDF |
－ | |
| 医療機関等に照会することの同意書（海外） | PDF |
－ | |
| 権利継承届・念書・健康保険給付金請求書 振込口座届出書 ※調整中 |
－ | － |
保健事業関係
| No | 申請書など | 書類 | 記入例 |
| ルネサンス特別利用券申込書兼交付書／受払明細書 |
PDF |
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| レディース人間ドック健保補助申請書 | PDF |
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